Por Isabela Brescia Machado,
Advogada especialista em Direito Médico.
Em dezembro de 2023, o juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Umuarama/PR, reconheceu a obrigatoriedade de plano de saúde fornecer medicamento à base de canabidiol a paciente com transtorno do espectro autista, devendo o plano cobrir o tratamento, sob pena de desnaturação do objeto contratado.
Contudo, em recente decisão proferida pela 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça, a operadora não pode ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar. Assim, o STJ desobrigou a Unimed à cobertura integral do medicamento canabidiol.
A decisão do STJ foi fundamenta na interpretação dos dispositivos da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
O artigo 10º, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, estabelece que, em regra, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não integra a amplitude de cobertura definida no plano-referência de assistência, não sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras.
Neste sentido, ainda que haja uma exceção na Lei, qual seja, o parágrafo 13, do artigo 10, está não pode ser aplicada indiscriminadamente, uma vez que a intenção do legislador, é de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de plano de saúde.
Nessa toada, a regra – geral – que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções – peculiares – previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998.
Conclui-se, que salvo nas hipóteses estabelecidas em lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchido os requisitos do §13, do artigo 10, da Lei 9.656/1998.
Está com dúvida sobre as regras do seu plano de saúde? Nos procure.
A equipe do Ciatos Jurídico se coloca à disposição para atendimento sobre o tema.
